Wat voor een soort wijziging wilt U doen?

Adreswijziging¹    Autowijziging²    Dekkingswijziging³    Overig
(meerdere opties mogelijk)

Ingangsdatum: - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December - 2009 2010

Dhr.Mevr.  

Voorletters: Achternaam:

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Telefoonummer:  

Polisnummer:

¹ Adreswijziging:
(niet invullen indien niet van toepassing)

Voorletters: Achternaam:

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Telefoonnummer:

² Autowijziging:
(niet invullen indien niet van toepassing)

Gebruik van auto is:Prive Zakelijk

Kenteken:

Meldcode: (laatste 4 cijfers van het chassisnummer)

Bouwmaand: - Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Bouwjaar: - 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980

Kilometerstand:

Maximaal aantal te rijden kilometers per jaar: - Max. 10.000 km Max. 15.000 km Max. 20.000 km Meer dan 20.000 km

³ Dekkingswijziging:
(niet invullen indien niet van toepassing)

WA WA Beperkt WA Volledig

Ongevallen inzittenden meeverzekeren?Ja Nee

Schade inzittenden meeverzekeren? Ja Nee

Aantal inzittenden: 4 5 6 7 (minimaal aantal is 4)

Waarde accessoires (geen audio):
(Standaard is € 1.250 meeverzekerd + € 500 aan audiovisuele apparatuur)

Waarde communicatieapparatuur/belettering:
(Eventuele waarde van communicatieapparatuur en belettering van de auto)

Overige wijzigingen/opmerkingen: